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Morton-Neurom: Berührungsängste verzögern rechtzeitigen Therapiestart

Im Tagesgeschäft einer fußchirurgischen Sprechstunde erscheint die Morton’sche Metatarsalgie (MM) oder Morton-Neurom als eines der meist verkannten Schmerzsymptome des Fußes. Jahrelang inadäquat behandelt, treibt es die Betroffenen wegen quälender Schmerzen zu höchster Verzweiflung. Häufig erhalten die Patienten Einlagen, die direkt auf den Schmerzpunkt drücken anstatt ihn zu entlasten und werden mehrfach ohne Konsequenz kerspintomographisch untersucht. Dennoch berichten die Patienten, dass die vorbehandelnden Ärzte ihren Fuß nie manuell untersucht haben. Dabei könnte ein einfacher diagnostischer Handgriff den Anfang vom Ende ihrer Schmerzen bedeuten. T. G. Morton war 1876 nicht der erste, der über dieses Krankheitsbild berichtete. Mehrere Autoren reklamieren die Erstbeschreibung für sich. Bei der Suche nach den Ursachen dieser Schmerzen eines oder mehrer Äste des Ramus plantaris an der Fußsohle sind prinzipiell zwei sehr unterschiedliche Theorien zu erwähnen: entweder entzündlich oder durch mechanische Ursachen (Entrapment) verursacht. Histologische Untersuchungen untermauern durchaus die eine Theorie, können aber bestimmte Erscheinungsbilder dennoch nicht schlüssig erklären. Die Anatomie andererseits stützt die Erklärung der anderen Theorie des Entrapments, wobei das Lig. transversum die entscheidende Rolle spielt. Wichtig ist deshalb die Beobachtung, dass in über 50 Prozent der Fälle des Morton-Neuroms gleichzeitig eine Spreizfußbildung vorhanden ist. Betroffen ist häufiger der dritte, weniger häufig der zweite Intermetatarsalraum, selten an beiden Füßen. Frauen sind fünfmal häufiger betroffen als Männer. Erklärungsversuche für diese Beobachtungen sind eher unbefriedigend. Die Schmerzen des Morton-Neuroms sind lokalisiert zwischen Metatarsaleköpfchen II und III, häufiger noch zwischen III und IV (zweiter und dritter Intermetatarsalraum). Oft sind auch beide Räume befallen. Die Patienten empfinden die Schmerzen als brennend und stechend und bringen sie immer in Verbindung mit der Belastung des Fußes beim Barfußlaufen auf hartem Boden oder in ungepolsterten Schuhen. Umgekehrt lässt der Schmerz nach langen Fußwegen in ungeeignetem Schuhwerk sofort nach, wenn der Fuß entlastet und massiert wird. Es kommt auch vor, dass der Schmerz nur noch abgeschwächt auftritt, wenn der Patient weiche Schuhe (zum Beispiel Joggingschuhe) trägt oder wenn er beim Barfußlaufen auf eine weiche Unterlage achtet. Schuhe mit hohem Absatz tragen die Patienten bei entsprechender Anamnese bereits seit Jahren nicht mehr. Einlagen, die ohne klinische Untersuchung angefertigt wurden, verstärken die Symptome typischerweise. Wenn die klinisch-manuelle Untersuchung unterbleibt, kann die Leidenszeit der Patienten mit MM leicht mehrere Jahre betragen. Diese Versäumnisse sind befremdlich, da die Palpation der Region zwischen dem Metatarsaleköpfchen von palmar nach dorsal zwischen zwei Fingern im entsprechenden Intermetatarsalraum auf die richtige Spur führen kann. Oft kann der Arzt bereits hier die Differenzialdiagnose eines krankhaft veränderten MP-Gelenks ausschließen. Wenn diese Schmerzauslösung noch verbunden ist mit elektrisierenden Ausstrahlungen in den Innenseiten der angrenzenden Zehen und wenn dann zusätzlich der Schmerz durch Zusammenpressen des Fußes in querer Richtung ausgelöst werden kann (Mulder’sches Zeichen), dann gibt es kaum noch einen Zweifel an der Diagnose Morton’sche Metatarsalgie. Sehr häufig liegen gleichzeitig Spreizfuß und Hammerzehen vor mit einem Klavus unter den MP-Gelenken (Überlänge der Metatarsalia). Auch wenn die möglicherweise befallenen Strukturen nur wenige Millimeter nebeneinander liegen, kann man palpatorisch recht eindeutig die Nervenschmerzen von Gelenkschmerzen unterscheiden. Eine Röntgenaufnahme des Vorfußes gehört unbedingt bei dieser Diagnose dazu, um den Zustand der MP-Gelenke und das Ausmaß des Spreizfußes zu erkennen. Vor allem lassen sich auf diese Weise Arthrosen und Subluxationen im betroffenen MP-Gelenk ausschließen. Natürlich schließen solche ossären Veränderungen nicht das gleichzeitige Vorliegen eines Morton-Neuroms aus. Weitere diagnostische Hilfsmittel sind nicht notwendig. Die Sonographie ist ebenso wenig aussagekräftig wie die Magnetresonanz-Tomographie. Die Diagnose des Morton-Neuroms ist also eine überwiegend klinische Diagnose. Differenzialdiagnosen des Morton-Neuroms sind - die Subluxation des MP-Gelenks, - Arthrose oder Synovialitis des MP-Gelenks, - Ganglien der MP-Gelenke, - Ermüdungsfrakturen der Metatarsalia, - Tarsaltunnel-Syndrom. Die Angaben in der Literatur über die Erfolgsraten konservativer Maßnahmen bewegen sich zwischen 20 und 30 Prozent. Zu diesen Maßnahmen gehört die retrokapitale Entlastung mit Einlagen ebenso wie das Umspritzen der Pseudoneurome mit einem Kortikoid, das mit einem Lokalanästhetikum gemischt wird. Falls der Schmerz bei dieser Behandlung sofort nachlässt, ist dies ein weiteres diagnostisches Kriterium. In unserer Praxis empfehlen wir eine Operation, wenn zwei Injektionen dieser Art fehlgeschlagen sind und den Patienten nicht dauerhaft von seinen Schmerzen befreien konnten. Unabhängig von der Diskussion eines dorsalen oder palmaren Zugangs ist nicht jeder Nerv mit entsprechenden Symptomen makroskopisch sichtbar verändert. Es können unter anderem Ganglien des Grundgelenkes vorliegen und den Nerven komprimieren. Damit verbindet sich die Frage, ob auf jeden Fall bei einer Exploration des Nerven dieser grundsätzlich entfernt oder gegebenenfalls nur befreit wird. Auch hier herrscht in der Literatur keine Einigkeit. Die Pseudoneurome sind oft wenige Millimeter groß, die Ursache der Schmerzen ist an den Nerven nicht immer zu erkennen. Die Fußstatik ist fast immer verändert, daher empfehlen wir grundsätzlich, bei entsprechend vorliegender Klinik den freigelegten Nerv zu entfernen. Bei der Neurotomie wird der Nerv distal seiner Aufzweigung durchtrennt, nach proximal weit in die Mittelfußregion in den Bereich der unbelasteten Zone. Intensiv, aber ohne Ergebnis, wird in der Literatur und auf Symposien die Frage diskutiert, ob man den Nerven von dorsal oder plantar entfernen soll. Für den dorsalen Zugang spricht die geringere Morbidität der Narbe, allerdings ist dieser Zugang recht unübersichtlich und erfordert eine Durchtrennung des Querbandes des Fußes. Weiterer Nachteil: Es ist nicht möglich, über diesen Zugang gleichzeitig den häufig parallel befallenen zweiten Intermetatarsalraum zu erreichen. Gegen den plantaren Zugang spricht zwar die höhere Morbidität der Narbe mit einem Zwang zur längeren postoperativen Entlastung des Fußes. Allerdings kommt es – anders als häufig behauptet – nicht zwangsläufig zu bleibenden Narbenproblemen. Wir bevorzugen daher einen Längsschnitt, von dem aus beide Intermetatarsalräume erreicht werden können. Die Hauptargumente für diesen Zugang sind die ausgezeichnete Übersicht und die Möglichkeit, den Nervenstamm weit genug nach proximal zu resezieren. Damit lässt sich ein Stumpfneurom in der Belastungszone vermeiden. Bei so genannten Rezidiven operieren interessanterweise auch die Anhänger des dorsalen Zugangs den plantaren Schnitt. Der Eingriff ist problemlos in Fußblockade und Blutleere ambulant möglich. Postoperativ sollte der Patient den Fuß eine Woche lang im Vorfuß-Entlastungsschuh entlasten und die Belastung dann zunehmend bis zur Vollbelastung steigern. Auch in einem stehenden Beruf kann der Patient nach vier Wochen üblicherweise wieder arbeiten. Die Neurotomie beim Morton-Neurom beschert nicht allen Patienten völlige Schmerzfreiheit. Der Sensibilitätsverlust zwischen den betroffenen Zehen stört in der Regel nicht, denn er wird kaum wahrgenommen. Ein Drittel der Patienten hat postoperativ sogar keine Gefühlsstörungen. Die ursprüngliche Schmerzregion kann aber unabhängig von der Wahl des Zugangs unangenehm empfindlich bleiben. Beim plantaren Zugang kann zusätzlich die Narbe Probleme verursachen, insbesondere wenn sie hypertrophiert. Wurde der Nerv zu kurz rezesiert, kann das Stumpfneurom in der Belastungszone verbleiben und dort ähnliche Beschwerden hervorrufen wie bei der präoperativen Symptomatik. Gelegentlich sind in diesen Fällen Revisionseingriffe unausweichlich – sie sind schwierig und bringen häufig nicht den gewünschten Effekt, die Beschwerden durch die Kürzung des Neuromstumpfes zu beseitigen. Bis zu zehn Prozent der Patienten sind gegebenenfalls auch nach der Operation nicht beschwerdefrei und müssen symptomatisch nachbehandelt werden. Hierzu gehört die Anfertigung spezieller Schuhe. Mehrheitlich kann die Morton’sche Metatarsalgie jedoch konservativ wie operativ erfolgreich behandelt werden. Voraussetzung ist eine korrekte Diagnosestellung mitsamt der möglichen Differenzialdiagnosen. Vor allem aber muss der Arzt im Interesse des Patienten die Therapie rechtzeitig einleiten. Literatur bei den Verfassern Korrespondenzadresse: Dr. Hartmuth Frobenius, Dr. Sigmund Polzer, ATOS-Praxisklinik, Bismarckstr. 15, 69115 Heidelberg, Telefon: 0 62 21/98 33 70, Fax: 0 62 21/98 33 89

Di, 29.01.2002 11:13

 

 

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